신 청 서 류

구분	서식번호	서식명	비고
우수 기업	서식 1-1	순환경제 산업 유공 포상 신청서(단체)	법인등록번호 및 사업장관리번호는 공정거래위반, 임금체불, 재해율 조회에 활용
	서식 1-2	순환경제 산업 유공 포상 공적조서(단체)	공적 증빙 별도로 제출
	서식 1-3	순환경제 산업 유공 포상 추천서(단체)	-
	서식 1-4	장관표창 후보 동의서	-
	서식 1-5	개인정보 수집·이용 동의서
	서식 1-6	포상 추천 제한 대상 사전확인서
	-	사업자등록증 사본
	-	3개년도 재무제표
유공자	서식 2-1	순환경제 산업 유공 포상 신청서(개인)	법인등록번호 및 사업장관리번호는 공정거래위반, 임금체불, 재해율 조회에 활용 (임원의 경우 사업장 조회함)
	서식 2-2	순환경제 산업 유공 포상 공적조서(개인)	공적 증빙 별도로 제출
	서식 2-3	순환경제 산업 유공 포상 추천서(개인)	-
	서식 2-4	장관표창 후보 동의서
	서식 2-5	개인정보 수집·이용 동의서
	서식 2-6	포상 추천 제한 대상 사전확인서
	-	사업자등록증 사본
	-	재직증명서

[서식 1-1]

순환경제 산업 유공 포상 신청서(단체)

기 관 명

법인등록번호

사업자등록번호

사업장관리번호

(산재보험관리번호)

사업장주소

대표자 성명

(한 자)

대표 주민등록번호

-

(군 번) 군인의경우

국  적

주  소

단체의

수공기간(공적기간)

‘09년 01월 ~ `26년 6월 (17년 5개월)

※ 단체(기관, 기업)가 해당분야(순환경제(재자원화, 재제조 등)에서 공을 쌓은 기간을 의미

(단체명의)

과거 2년이내

포상 여부

해당 (   ) /  해당 없음 (   )

※ 과거 2년 이내 동일공적 수상자는 포상 대상에서 제외

상장 기업여부

해당 (   ) /  해당 없음 (   )

※ 상장 기업의 경우 최근 회계법인 감사의견서 송부바람

포상

담당자

성명

직위

연락처

이메일

공적요약(70자 이내)

○ 핵심공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성

○

작성 예시(제출시 삭제 할 것)

○○ 소재 재자원화를 위한 회수 및 전처리 시스템을 구축하여, 관련 기술의 순환경제 기반을 마련하고 소재 국산화에 기여함

※ 개조식으로 작성하며, 대표적인 공적 위주로 구체적으로 작성

* 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 지양

위 내용이 틀림없음을 확인하며, 순환경제 산업 분야 유공 포상 단체 부문에 신청합니다.

2026년   월   일

대표자  :             (직인)

[서식 1-2]

공  적  조  서(단체)

기관명

사업자

등록번호

법  인

등록번호

대표자

성  명

(한 자)

대 표 자

주민등록

번    호

-

군번 (군인의 경우)

국  적

대한민국

주  소

서울 강남구 역삼동 ○○

직        업

소        속

기업인

0000 기업

직        위

등급 (직급ㆍ계급)

수공기간

년  월

공적요지(70자 내외 요약 작성)

○

작성 예시(제출시 삭제 할 것)

○○ 소재 재자원화를 위한 회수 및 전처리 시스템을 구축하여, 관련 기술의 순환경제 기반을 마련하고 소재 국산화에 기여함

※ 개조식으로 작성하며, 대표적인 공적 위주로 구체적으로 작성

추천훈격

미기재

추천순위

미기재

조        사        자

소    속

직  위

직    급

성  명

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2026년     월   일

대표자                         (인)

※ 조사자 : 소속기관(기업) 과장, 수석연구원 등 직급 이상

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)

제재시작일

(제재예정일 포함)

제재종료일

(제재예정일 포함)

제재사유

과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)

년  월  일

내      용

년  월  일

내      용

포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재

주  요  학  력   및   경  력 (기관연혁)

년 월 일

이     력

년 월 일

이     력

공  적  사  항 (요약본)

○ 순환경제 분야 주요성과

-

순환경제 분야 주요성과 작성 예시(제출시 삭제 할 것)

단순 폐기되던 ○○을 재자원화하는 핵심 기술을 개발함으로써, 고품질 재생원료 생산 기반을 성공적으로 구축

○ 성과 우수성

-

성과 우수성 작성 예시(제출시 삭제 할 것)

○○○ 재제조 제품 양산에 성공 및 국내 대기업(A사) 납품 매출 ○○억원 및 해외 수출 계약 n건(약 nnn만불) 달성

○ 기타 사항

-

□ 세부공적내용

※ 세부 공적 내용은 5페이지 이내로 작성해주시기 바라며, 공적내용에 대한 증빙자료를 필수적으로 제출하여야하며, 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 공적으로 인정받을 수 없음을 알려드립니다.

※ 구분별로 칸을 추가하여 공적내용을 자유롭게 작성하실 수 있으며, ‘2. 순환경제 분야 주요성과 의 경우 투자, 사업화, 기술, 기타’ 중 1가지는 항목을 꼭 작성해야 합니다.

구분		공적내용	증빙
1. 순환경제 (재자원화, 재제조, 신사업 등) 분야 사업 추진 현황 및 사업 모델		<작성요령(작성 후 삭제)> ○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 개조식으로 작성 ex) 폐플라스틱 고품질화 재생원료 기술을 개발하여, 연간 000톤 생산하고, 00사에 보급 중	[증빙] 1-1 사업 소개자료
		○	[증빙] 1-2 과제 계획서 표지
		○	[증빙] 1-3 과제 결과보고서
		○
2. 순환경제분야 주요 성과 (최소 한가지 이상 작성)	순환경제 분야 투자	<포상 공고문 참고하여 한가지 이상(투자, 사업화, 기술, 기타) 필수 작성> ○	[증빙] 2-1-1 투자 관련 증빙(거래명세서 등)
		○	[증빙] 2-1-2 기타 서류
	사업화 성과	○	[증빙] 2-2-1 사업화 관련 매출액 증빙
		○	[증빙] 2-2-2 MOU, NDA, 구매계약서 등
	기술 상용화	○	[증빙] 2-3-1 특허
		○	[증빙] 2-3-2 논문
		○	[증빙] 2-3-3 인증, 상표권, 저작권, 디자인 등
	기타 성과	○
		○
3. 성과 우수성 및 파급효과(환경적, 사회적 파급효과 등)		○ 환경적 파급효과(온실가스 감축량, 재생자원 생산량 등)	[증빙] 3-1 관련 증빙
		○ 사회적 측면 파급효과(고용창출 등)	[증빙] 3-2 관련 증빙
			[증빙] 3-3 관련 증빙
4. 관련 활동 총 참여 인력 및 조직도		○	[증빙] 4-1 조직도
			[증빙] 4-2 4대보험 가입자 명부
5. 기타 사항 (언론보도 등 기타 공적을 자유롭게 제시)		○	[증빙] 5-1 000전시회 참가 증빙
		○	[증빙] 5-2 00 언론보도

[서식 1-3]

※ 추천서는 포상신청 당사자(기관)가 아닌 다른 기관에서 작성해주세요. (공적에 대한 제3자 추천 용도)

순환경제 산업 유공 포상 추천서(단체)

포상 추천인 단체 개요	소 속
	소 재 지
	설 립 일 자
	추천인 단체 업무 요약
포상 신청자 추천 사유 ○ ○ ※ 개조식으로 작성하며, 대표적인 공적 위주로 구체적으로 작성

2026년도 순환경제 산업 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2026년    월    일

추천인 소속 :

직       위 :

성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 1-4]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명	단체의 경우 “단체명/대표자 성함” 기입(예: 대한기업/홍길동)
소속(주소)	단체의 경우 “주소” 기입	직 위(급)

위 본인은 “순환경제 산업 우수기업·유공자”에 대한 산업통상부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 간주하여  취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명              (서명)

[서식 1-5]

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급□계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요 학력 및 경력, 과거포상기록 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2026. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2026. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호, 외국인등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2026. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

[서식 1-6]

포상 추천 제한 대상 사전확인서

2026 순환경제 산업 우수기업·유공자 정부 포상 추천 제한 대상을 사전 확인하기 위한 참고자료로 활용하오니, 신청자께서는 표창추천일(2026.06)을 기준으로 아래 내용을 작성하여 주시기 바랍니다.  ※ 작성요령 : 예 또는 아니오 란에  표시

유공 포상

신청자

(단체‧개인)

소속(또는 단체명)

직위(직급)

성명(또는 단체명)

수공기간

00년 00개월

- 1년=12개월, 30일(15일 초과)=1개월

NO

사전 확인 내용

예

아니오

비고 (조회방법)

1

단체

동일 분야의 공적으로 단체표장을 수상이력이 있습니까?

(재포상 금지기간(2년), 대상 기간 : ’24년 6월~’26년 6월)

□

□

개인

산업통상부장관표창 수상이력이 있습니까?

(재포상 금지기간(2년), 대상 기간 : ’24년 6월~’26년 6월)

□

□

2

「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 2년 이내 명단이 공표된 사업장(단체, 기관) 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

< 고용노동부 사이트>

산재예방/산재보상 → 사업장의 산업재해 발생건수 등 공표

www.moel.go.kr/info/publict/publictList.do

[‘예’ 선택 시 작성] □단체  □임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)

3

「공정거래관련법」 위반으로 최근 2년 이내 고발, 과징금 또는 시정명령 처분을 받은 법인(단체, 기관) 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

< 공정거래위원회 사이트 >

- 법위반사실 조회

case.ftc.go.kr/ocp/co/violtLawList.do

[‘예’ 선택 시 작성] □고발  □과징금  □시정명령

4

최근 1년 이내 회계법인 감사의견이 “의견거절”, “부적정” 또는 “한정”인 상장회사 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

최근 1년 이내 감사보고서

(외부감사인의 감사의견)

5

국가연구개발사업 관련 법령 위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발 사업 참여 제한을 받은 법인(단체, 기관)

□

□

<국가과학기술지식정보서비스>

- 제재정보조회

6

최근 3년간 「근로기준법」에 의해 임금체불 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관에 체불자료 제공된 적이 있는 체불사업주입니까?

□

□

< 고용노동부 사이트>

- 체불사업주 명단공개

www.moel.go.kr/info/defaulter/defaulterList.do

7

현재 경찰·검찰·감사원 조사(수사), 기소 중이거나 과거 형사처벌을 받은 적이 있습니까?

□

□

해당 하는 경우

증빙 자료 제출

8

사회적 물의 등을 유발한 사실이 있습니까?

□

□

9

제출된 자료는 동 포상 평가목적으로 사용할 권한이 있으며, 평가과정에서 공적 내용 확인을 위한 추가 자료의 제출, 설명 등을 요청할 수 있는데 동의하십니까?

□

□

10

위 기재 내용과 제출된 자료가 제3자의 지적재산권 등 어떠한 권리도 침해하지 않고 있습니까?

□

□

신청자의 소속기관 감사부서(관련 업무 수행부서) 등을 통해 위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년   00월   00일

감사 부서	(예시 : 감사실 아무개 실장)	(서명/날인)	신청자 작성자	(신청자 성명 및 직위)	(서명/날인)

산업통상부장관 귀하

[서식 2-1]

순환경제 산업 유공 포상 신청서(개인)

성 명

(한 자)

주민등록번호

-

(군 번) 군인의경우

국  적

주  소

연락처

이메일

전  화

소속 기관명

법인등록번호

사업자등록번호

사업장관리번호

(산재보험관리번호)

사업장주소

개인의

수공기간(공적기간)

‘09년 01월 ~ `26년 6월 (17년 5개월)

※ 개인이 해당분야(순환경제(재자원화, 재제조 등)에서 공을 쌓은 기간을 의미

과거 2년이내

포상 여부

해당 (   ) /  해당 없음 (   )

※ 과거 2년 이내 동일공적 수상자는 포상 대상에서 제외

소속 기관

상장 기업여부

해당 (   ) /  해당 없음 (   )

※ 상장 기업의 경우 최근 회계법인 감사의견서 송부바람

공적요약(70자 이내)

○ 핵심공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성

○

작성 예시(제출시 삭제 할 것)

○○ 소재 재자원화를 위한 회수 및 전처리 시스템을 구축하여, 관련 기술의 순환경제 기반을 마련하고 소재 국산화에 기여함

※ 개조식으로 작성하며, 대표적인 공적 위주로 구체적으로 작성

* 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 지양

위 내용이 틀림없음을 확인하며, 순환경제 산업 유공 포상 개인 부문에 신청합니다.

2026년   월   일

신청자  :               (서명 또는 인)

[서식 2-2]

공  적  조  서(개인)

성  명

(한 자)

주민등록

번    호

-

군번 (군인의 경우)

국  적

대한민국

주  소

서울 강남구 역삼동 ○○

직        업

소        속

기업인

0000 기업

직        위

등급 (직급ㆍ계급)

수공기간

이 사

년  월

공적요지(70자 내외 요약 작성)

○

작성 예시(제출시 삭제 할 것)

○○ 소재 재자원화를 위한 회수 및 전처리 시스템을 구축하여, 관련 기술의 순환경제 기반을 마련하고 소재 국산화에 기여함

※ 개조식으로 작성하며, 대표적인 공적 위주로 구체적으로 작성

추천훈격

미기재

추천순위

미기재

조        사        자

소    속

직  위

직    급

성  명

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2026년     월   일

본 인                          (인)

※ 조사자 : 소속기관(기업) 과장, 수석연구원 등 직급 이상

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)

제재시작일

(제재예정일 포함)

제재종료일

(제재예정일 포함)

제재사유

과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)

년  월  일

내      용

년  월  일

내      용

포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재

주  요  학  력   및   경  력

년 월 일

이     력

년 월 일

이     력

공  적  사  항 (상세하게 작성)

○ 순환경제 전문성

-

순환경제 전문성 예시(제출시 삭제 할 것)

단순 폐기되던 ○○을 재자원화하는 핵심 기술을 개발함으로써, 고품질 재생원료 생산 기반을 성공적으로 구축

○ 순환경제 분야 주요 성과

-

주요 성과 작성 예시(제출시 삭제 할 것)

○○○ 재제조 제품 양산에 성공 및 국내 대기업(A사) 납품 매출 ○○억원 및 해외 수출 계약 n건(약 nnn만불) 달성

○ 기타 사항

-

□ 세부공적내용

※ 세부 공적내용은 3페이지 이내로 작성해주시기 바라며, 공적내용에 대한 증빙자료를 필수적으로 제출하여야하며, 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 공적으로 인정받을 수 없음을 알려드립니다.

※ 구분별로 칸을 추가하여 공적내용을 자유롭게 작성하실 수 있으며, ‘2. 순환경제 분야 주요성과 의 경우 사업화 및 기술개발, 규제, 제도개선 성과, 정책수립 지원, 기타성과’ 중 1가지는 항목을 꼭 작성해야 합니다.

구분		공적내용	증빙
순환경제 전문성 ※ 대상자의 관련분야 전문성 - 공적기간 3년 이상 여부 - 순환경제분야 주요 수행 업무		<작성요령(작성 후 삭제)> ○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 개조식으로 작성 ex) 폐플라스틱 고품질화 재생원료 기술을 개발하여, 연간 000톤 생산하고, 00사에 보급 중 ○ 공적에 관한 내용을 작성하고, 증빙은 별도 첨부파일로 제출(증빙 미제출시 공적 불인정)	[증빙] 1-1 사업 계획서 표지 등
		○	[증빙] 1-2 사업 계획서 표지 등
		○	[증빙] 1-3 논문 등
순환경제 분야 주요 성과 (최소 한가지 이상 작성)	사업화 및 기술개발	<포상 공고문 참고하여 한가지 이상(사업화 및 기술개발, 규제 개선, 정책수립, 기타 성과) 필수 작성> ○ ○	[증빙] 2-1-1 사업 계획서 표지 등
	규제, 제도 개선 성과	○	[증빙] 2-2-2 공문, 규제 개선 자료 등
	정책 수립 지원	○	[증빙] 2-2-3 공문, 정책수립 자료 등
	기타 성과	○
순환경제 관련 공공/공익 기여 측면 ※ 대상자가 순환경제(재자원화, 재제조, 신사업 등) 산업 관련 공공의 발전을 위해 노력한 정도 또는 정부정책에 참여한 정도를 기술		○	[증빙] 3-1 관련 자료 등
기타 사항 ※ 기타로 제출할 자료		○

[서식 2-3]※ 추천서는 포상신청 당사자가 아닌 다른 분께서 작성해주세요. (공적에 대한 제3자 추천 용도이며, 동일 소속기관내의 동료직원의 추천도 가능합니다.)

순환경제 산업 유공 포상 추천서(개인)

포상 추천인 단체 개요	성 명		생년월일
	소 속		직위
	주 소
	추천인 단체 업무 요약
포상 신청자 추천 사유 ○ ○ ※ 개조식으로 작성하며, 대표적인 공적 위주로 구체적으로 작성

2026년도 순환경제 산업 분야 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2026년    월    일

추천인 소속 :

직       위 :

성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 2-4]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명	단체의 경우 “단체명/대표자 성함” 기입(예: 대한기업/홍길동)
소속(주소)	단체의 경우 “주소” 기입	직 위(급)

위 본인은 “순환경제 산업 우수기업·유공자”에 대한 산업통상부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 간주하여  취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 과거 형사처벌을 받은 사실이 있는지 여부

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 산업통상부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명              (서명)

[서식 2-5]

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급□계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요 학력 및 경력, 과거포상기록 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2026. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2026. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호, 외국인등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2026. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

[서식 2-6]

포상 추천 제한 대상 사전확인서

2026 순환경제 산업 우수기업·유공자 정부 포상 추천 제한 대상을 사전 확인하기 위한 참고자료로 활용하오니, 신청자께서는 표창추천일(2026.06)을 기준으로 아래 내용을 작성하여 주시기 바랍니다.  ※ 작성요령 : 예 또는 아니오 란에  표시

유공 포상

신청자

(단체‧개인)

소속(또는 단체명)

직위(직급)

성명(또는 단체명)

수공기간

00년 00개월

- 1년=12개월, 30일(15일 초과)=1개월

NO

사전 확인 내용

예

아니오

비고 (조회방법)

1

단체

동일 분야의 공적으로 단체표장을 수상이력이 있습니까?

(재포상 금지기간(2년), 대상 기간 : ’24년 6월~’26년 6월)

□

□

개인

산업통상부장관표창 수상이력이 있습니까?

(재포상 금지기간(2년), 대상 기간 : ’24년 6월~’26년 6월)

□

□

2

「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 2년 이내 명단이 공표된 사업장(단체, 기관) 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

< 고용노동부 사이트>

산재예방/산재보상 → 사업장의 산업재해 발생건수 등 공표

www.moel.go.kr/info/publict/publictList.do

[‘예’ 선택 시 작성] □단체  □임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)

3

「공정거래관련법」 위반으로 최근 2년 이내 고발, 과징금 또는 시정명령 처분을 받은 법인(단체, 기관) 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

< 공정거래위원회 사이트 >

- 법위반사실 조회

case.ftc.go.kr/ocp/co/violtLawList.do

[‘예’ 선택 시 작성] □고발  □과징금  □시정명령

4

최근 1년 이내 회계법인 감사의견이 “의견거절”, “부적정” 또는 “한정”인 상장회사 또는 그 임원에 해당합니까?

□

□

최근 1년 이내 감사보고서

(외부감사인의 감사의견)

5

국가연구개발사업 관련 법령 위반으로 과학기술기본법에 따라 국가연구개발 사업 참여 제한을 받은 법인(단체, 기관)

□

□

<국가과학기술지식정보서비스>

- 제재정보조회

6

최근 3년간 「근로기준법」에 의해 임금체불 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관에 체불자료 제공된 적이 있는 체불사업주입니까?

□

□

< 고용노동부 사이트>

- 체불사업주 명단공개

www.moel.go.kr/info/defaulter/defaulterList.do

7

현재 경찰·검찰·감사원 조사(수사), 기소 중이거나 과거 형사처벌을 받은 적이 있습니까?

□

□

해당 하는 경우

증빙 자료 제출

8

사회적 물의 등을 유발한 사실이 있습니까?

□

□

9

제출된 자료는 동 포상 평가목적으로 사용할 권한이 있으며, 평가과정에서 공적 내용 확인을 위한 추가 자료의 제출, 설명 등을 요청할 수 있는데 동의하십니까?

□

□

10

위 기재 내용과 제출된 자료가 제3자의 지적재산권 등 어떠한 권리도 침해하지 않고 있습니까?

□

□

신청자의 소속기관 감사부서(관련 업무 수행부서) 등을 통해 위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년   00월   00일

감사 부서	(예시 : 감사실 아무개 실장)	(서명/날인)	신청자 작성자	(신청자 성명 및 직위)	(서명/날인)

산업통상부장관 귀하