신 청 서 류

구분	서식번호	서식명	비고
단체	서식 1-1	순환경제 산업 유공 포상 신청서(단체)	법인등록번호 및 사업장관리번호는 공정거래위반, 임금체불, 재해율 조회에 활용
	서식 1-2	순환경제 산업 유공 포상 공적조서(단체)	-
	서식 1-3	순환경제 산업 유공 포상 추천서(단체)	-
	서식 1-4	개인정보수집 및 이용 동의서(단체)	-
개인	서식 2-1	순환경제 산업 유공 포상 신청서(개인)	법인등록번호 및 사업장관리번호는 공정거래위반, 임금체불, 재해율 조회에 활용 (임원의 경우 사업장 조회함)-
	서식 2-2	순환경제 산업 유공 포상 공적조서(개인)	-
	서식 2-3	순환경제 산업 유공 포상 추천서(개인)	-
	서식 2-4	순환경제 산업 및 이용 동의서(개인)

제 출 서 류

구분	번호	서류명	비고
공통	1	사업자등록증	개인신청의 경우도 제출
	2	공적기간에 대한 증빙서류	신청서內 작성한 해당분야(순환경제 산업)의 공적기간에 대한 증빙을 의미
해당시	1	(상장기업의 경우) 전년도 감사의견서	비상장기업은 해당없음

[서식 1-1]

순환경제 산업 유공 포상 신청서(단체)

기 관 명
법인등록번호
사업자등록번호
사업장관리번호 (산재보험관리번호)
사업장주소
대표자 성명			(한 자)
대표 주민등록번호		-	(군 번) 군인의경우
국 적
주 소
단체의 수공기간(공적기간)		‘09년 01월 ~ `23년 8월 (14년 8개월) ※ 단체(기관, 기업)가 해당분야(순환경제(재자원화, 재제조 등)에서 공을 쌓은 기간을 의미
(단체명의) 과거 2년이내 포상 여부		해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 과거 2년 이내 동일공적 수상자는 포상 대상에서 제외
상장 기업여부		해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 상장 기업의 경우 최근 회계법인 감사의견서 송부바람
포상 담당자	성명		직위
	연락처		이메일
공적요약(간단명료하게 기입해 주시기 바랍니다. - 50자 내외) ※ 개조식으로 작성요망 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

위 내용이 틀림없음을 확인하며, 순환경제 산업 분야 유공 포상 단체 부문에 신청합니다.

2023년   월   일

대표자  :             (직인)

[서식 1-2]

공  적  조  서(단체)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

기관명
사업자 등록번호					법 인 등록번호
대표자 성 명					(한 자)
대 표 자 주민등록 번 호	-				군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
기업인			0000 기업
직 위			등급 (직급ㆍ계급)				수공기간
-							년 월
공적요지(50자 내외 요약 작성)
추천훈격		미기재		추천순위		미기재
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
대표자 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제재예정일 포함)		제재사유
과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
년 월 일	내 용		년 월 일		내 용
주 요 학 력 및 경 력 (기관연혁)
년 월 일	이 력		년 월 일		이 력
공 적 사 항 (상세하게 작성)

□ 세부공적내용

※ 세부 공적내용은 3페이지 이내로 작성해주시기 바라며, 필요에 따라 공적내용에 대한 증빙자료를 요청할 수 있고 요청한 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 포상 심사에서 제외됨을 알려드립니다.

순환경제(재자원화, 재제조 등) 분야 사업 추진 현황	* 공적 증빙 제출
관련 활동 총 참여 인력	* 공적 증빙 제출
투입 비용 (사업화 관련 기술개발, 자체 투자비용 등)	* 공적 증빙 제출
순환경제(재자원화, 재제조 등) 분야 주요 성과 (공고문의 성과기준을 달성한 내용)	* 공적 증빙 제출
성과 우수성 (보급확산, 파급효과 등)	* 공적 증빙 제출
기타 사항 (위 사항에 대한 증빙 또는 언론보도 등 성과입증자료 제시)	* 공적 증빙 제출

[서식 1-3]

※ 추천서는 포상신청 당사자(기관)가 아닌 다른 기관에서 작성해주세요. (공적에 대한 제3자 추천 용도)

순환경제 산업 유공 포상 추천서(단체)

추천 단체 개요	소 속
	소 재 지
	설 립 일 자
	관련업무 요약
추천사유-공적요지(50자 내외) -

2023년도 순환경제 산업 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2023년    월    일

추천인 소속 :

직       위 :

성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 1-4]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(단체)

본인은 「개인정보 보호법」제15조제2항 제1,2,3호에 따라 한국생산기술연구원에서 주관하는 “청정생산·생태산업개발 및 순환경제산업 유공 포상” 심사와 관련하여 다음과 같이 개인정보의 수집․이용에 동의합니다.

ㆍ수집항목 : 대표자 및 신청자 이름, 연락처, 이메일, 주민등록번호

ㆍ수집목적 : 순환경제 산업 유공 포상 시상

ㆍ보유기간 : 시상 종료 후 1년

2023년    월     일

소    속 :

직    위 :

성    명 :                         (인)

한국생산기술연구원장 귀하

[서식 2-1]

순환경제 산업 유공 포상 신청서(개인)

성 명		(한 자)
주민등록번호	-	(군 번) 군인의경우
국 적
주 소
연락처		이메일
전 화
소속 기관명
법인등록번호
사업자등록번호
사업장관리번호 (산재보험관리번호)
사업장주소
개인의 수공기간(공적기간)	‘09년 01월 ~ `23년 8월 (16년 8개월) ※ 개인이 해당분야(순환경제(재자원화, 재제조 등)에서 공을 쌓은 기간을 의미
과거 2년이내 포상 여부	해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 과거 2년 이내 동일공적 수상자는 포상 대상에서 제외
소속 기관 상장 기업여부	해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 상장 기업의 경우 최근 회계법인 감사의견서 송부바람
공적요약(간단명료하게 기입해 주시기 바랍니다. - 50자 내외) ※ 개조식으로 작성요망 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

위 내용이 틀림없음을 확인하며, 순환경제 산업 유공 포상 개인 부문에 신청합니다.

2023년   월   일

신청자  :               (서명 또는 인)

[서식 2-2]

공  적  조  서(개인)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
기업인			0000 기업
직 위			등급 (직급ㆍ계급)				수공기간
이 사							년 월
공적요지(50자 내외 요약 작성)
추천훈격		미기재		추천순위		미기재
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
본 인 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제재예정일 포함)		제재사유
과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
년 월 일	내 용		년 월 일		내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력		년 월 일		이 력
공 적 사 항 (상세하게 작성)

□ 세부공적내용

※ 세부 공적내용은 3페이지 이내로 작성해주시기 바라며, 필요에 따라 공적내용에 대한 증빙자료를 요청할 수 있고 요청한 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 포상 심사에서 제외됨을 알려드립니다.

전문성 ※ 대상자의 관련분야 전문성 - 공적기간 3년 이상 여부 - 관련분야 업계 지원 실적 - 관련분야 국가연구개발사업 참여 등	* 공적 증빙 제출
산업발전 기여 측면 ※ 공적이 순환경제산업(재자원화, 재제조 등) 전반의 경쟁력을 높이는데 도움이 된 정도를 기술	* 공적 증빙 제출
공공/공익 기여 측면 ※ 대상자가 순환경제(재자원화, 재제조 등) 산업 관련 공공의 발전을 위해 노력한 정도 또는 정부정책에 참여한 정도를 기술	* 공적 증빙 제출
기타 사항 ※ 위 사항에 대한 증빙 또는 참고 자료 제시

[서식 2-3]※ 추천서는 포상신청 당사자가 아닌 다른 분께서 작성해주세요. (공적에 대한 제3자 추천 용도이며, 동일 소속기관내의 동료직원의 추천도 가능합니다.)

순환경제 산업 유공 포상 추천서(개인)

개인 인적 사항	성 명		생년월일
	소 속		직위
	주 소
	관련업무 요약
추천사유- 공적요지(50자 내외) -

2023년도 순환경제 산업 분야 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2023년    월    일

추천인 소속 :

직       위 :

성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 2-4]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(개인)

본인은 「개인정보 보호법」제15조제2항 제1,2,3호에 따라 한국생산기술연구원에서 주관하는 “청정생산·생태산업개발 및 순환경제산업 유공 포상” 심사와 관련하여 다음과 같이 개인정보의 수집․이용에 동의합니다.

ㆍ수집항목 : 신청자 이름, 연락처, 이메일, 주민등록번호

ㆍ수집목적 : 순환경제 산업 유공 포상 시상

ㆍ보유기간 : 시상 종료 후 1년

2023년    월     일

소    속 :

직    위 :

성    명 :                         (인)

한국생산기술연구원장 귀하